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健康保険の資格・適用に関する書式

名　称	申請書	記入例注意事項	こんなときに
届出書類一覧表	―		被扶養者（異動）届の提出に合わせ添付する書類一覧
健康保険被扶養者（異動）届			被扶養者に異動があったとき
被扶養者認定確認書		―
申立書		―
生計維持調書
健康保険被保険者・被扶養者氏名・住所等変更・訂正届			氏名、住所を変更・訂正するとき
被保険者証再交付願			保険証をなくしたとき
始末書		―	保険証をなくしたとき
任意継続被保険者資格喪失申出書		―	任意継続被保険者の資格を喪失するとき
特定疾病療養受療証交付申請書			人工透析・血友病の治療を受けるとき
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書		―

名　称	記入例注意事項	こんなときに
限度額適用認定申請書	―	医療費が高額になりそうなとき
療養費支給申請書		立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）		あんま・マッサージの施術を受けたとき
療養費支給申請書（はり・きゅう用）		はり・きゅうの施術を受けたとき
意見書・装具装着証明書	―	治療用装具を装着するとき
傷病手当金（付加金）請求書		病気やけがで仕事を休むとき
出産育児一時金請求書		出産するとき
出産育児一時金請求書（受取代理用）	―	出産するとき（受取代理用）
出産手当金請求書		出産で仕事を休むとき
埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書		死亡したとき
移送承認・支給申請書	―	入院や転院で移送が必要なとき

名　称	記入例注意事項	こんなときに
インフルエンザ予防接種補助金支給申請書	―	インフルエンザ予防接種を受けるとき
禁煙費用補助金支給申請書	―	禁煙サポート補助金を申請するとき
ＰＥＴ健診利用申込書		PET健診を受けるとき健診機関はお問い合わせください
ＰＥＴ健診申込書（東京都：西台クリニック用）	―	PET健診を受けるとき PET健診利用申込書といっしょにご提出ください
ＰＥＴ健診申込書（神奈川県：ゆうあいクリニック用）	―	PET健診を受けるとき PET健診利用申込書といっしょにご提出ください
ＰＥＴ健診申込書（奈良県：メディカルプラザﾞ西の京用）		PET健診を受けるとき PET健診利用申込書といっしょにご提出ください
ＰＥＴ健診申込書（広島県：中電病院用）	―	PET健診を受けるとき PET健診利用申込書といっしょにご提出ください
ＰＥＴ健診申込書（長崎県：西諫早病院用）	―	PET健診を受けるとき PET健診利用申込書といっしょにご提出ください
出産費資金貸付申込書	―	出産資金を借りるとき
高額医療費貸付申込書	―	医療費を借りるとき